Tout savoir sur la complémentaire santé obligatoire

La loi n°2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi prévoit qu’à partir du 1er janvier 2016, tous les salariés devront bénéficier d’une couverture complémentaire santé obligatoire et collective. (c’est-à-dire d’une mutuelle d’entreprise). En effet, jusqu’à présent, les régimes collectif de frais de santé étaient gérés par le Comité d’Entreprise au titre des activités sociales et culturelles. Sauf lorsqu’ils étaient soit rendus obligatoires et institués par convention ou accord collectif, soit proposés par le chef d’entreprise et ratifiés à la majorité des intéressés, soit établis par décision unilatérale de l’employeur.

La loi de 2013 devrait donc simplifier ce dispositif. LegaLife fait le point pour vous sur ce changement à venir.

Qui est concerné par la complémentaire santé ?

Sont concernés par cette loi tous les employeurs dont les salariés ne bénéficient pas déjà d’une couverture de prévoyance « frais de santé » en application :

• d’un accord ou d’une convention collective
• d’un projet d’accord ratifié à la majorité des salariés
• d’une décision unilatérale de l’employeur.

Quelles sont les démarches à accomplir par l’employeur ?

En tant qu’employeur, vous devez en premier lieu vérifier que votre entreprise n’est pas soumise à une convention ou à un accord collectif de branche ou interprofessionnel instaurant une couverture santé collective. Vous pouvez notamment pour cela vous renseigner auprès de l’inspection du travail.

Si ce n’est pas le cas, et qu’aucune négociation n’a abouti avec les représentants du personnel de l’entreprise, ou que votre entreprise compte moins de 50 salariés vous devez, à partir du 1er janvier 2016, prendre une décision unilatérale pour instaurer une couverture minimale de santé collective.

L’employeur doit en informer par écrit tous les salariés concernés.

De plus, cette décision unilatérale doit respecter les conditions posées par la loi Evin du 31 décembre 1989. En application de l’article 11 de cette loi, aucun salarié employé dans une entreprise avant la mise en place d’un système de garantie collectif par décision unilatérale de l’employeur ne peut être contraint d’y cotiser contre son gré. Si le régime mis en place comporte une cotisation, vous devez donc obtenir l’accord de tous les salariés de l’entreprise. C’est-à-dire de toutes les personnes qui travaillent sous votre direction et votre contrôle et avec lesquelles vous avez conclu un contrat de travail.

A quelles conditions doit répondre le régime de complémentaire santé ?

Vous devez souscrire, un contrat auprès d’un organisme assureur de votre choix et en assurer le suivi. Le contrat doit répondre à plusieurs conditions.

Le caractère collectif et obligatoire du régime de complémentaire santé

=> Tout d’abord, le régime doit impérativement revêtir un caractère collectif et obligatoire. Il doit s’imposer à l’ensemble des salariés de votre entreprise, ou à tous les salariés d’une même catégorie.

Notez cependant que vous pouvez,  prévoir des différences de traitement entre les différentes catégories professionnelles de salariés. Et sans avoir à en justifier, comme l’a admis la jurisprudence. En revanche, vous devez respecter l’égalité de traitement entre les salariés d’une même catégorie socioprofessionnelle : les différences de traitement ne pourront dans ce cas être justifiées que par des raisons objectives et pertinentes.

=> Par ailleurs, la participation financière de l’employeur est obligatoire : l’employeur doit assurer au minimum 50% du financement de cette couverture.

La dispense de couverture de prévoyance minimale

=> Enfin, sachez que certains salariés peuvent demander à être dispensés de l’obligation d’adhésion à la couverture de prévoyance minimale. Il s’agit :

– si la décision le prévoit, des salariés embauchés avant la mise en place des garanties

Et, quelle que soit leur date d’embauche :

– des salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à douze mois justifiant d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties
– les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs
– des salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute
– des bénéficiaires de la CMU complémentaire ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
– des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel.
– des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le justifier chaque année.

L’employeur doit alors informer le salarié des conséquences de son choix. Et être en mesure de produire la demande du salarié mentionnant cette information.

La couverture de prévoyance minimale

Que doit comprendre cette couverture de prévoyance minimale ?

En outre, cette couverture de prévoyance doit comprendre au minimum la prise en charge totale ou partielle des dépenses suivantes :

-la totalité de la part restant à la charge de l’assuré pour les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance-maladie obligatoire (aux tarifs servant de base au calcul des prestations des organismes de sécurité sociale).

Cela ne concerne pas en revanche :

• le remboursement des médicaments destinés au traitement de troubles ou d’affections sans caractère habituel de gravité ou dont le service médical rendu a été classé comme modéré ou faible,
• les spécialités et préparations homéopathiques,
• les frais de soins thermaux,
• la majoration de frais applicable aux assurés n’ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant,
• le forfait de 1 euros sur les actes et consultations des médecins et sur les actes biologiques,
• les franchises sur les médicaments.

-le forfait journalier lié aux admissions dans des établissements hospitaliers ou médicaux sociaux

-Les frais exposés pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dentofaciale. Et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement comme les frais d’optique.

Documents juridiques utiles pour votre entreprise :

Modèle de DUE

Décision unilatérale de mise en place d’un régime de prévoyance

Modèle de demande de dispense au régime frais de santé