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Fait à , le _
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame la Présidente, Monsieur le Président,
Je soussigné, né le à , , domicilié , déclare
me constituer partie civile dans l’affaire _, de l'audience du _, n° _.
En effet, le , j’ai été victime de l’infraction qui s’apprête à être jugée devant votre juridiction _.
A titre de dommages et intérêts, je sollicite la somme de _.
Je vous remercie de bien vouloir considérer le préjudice que j’ai personnellement subi à la suite de cette infraction.
Vous trouverez, ci-joint, tous les justificatifs nécessaires.
Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire et vous prie de croire Madame la Présidente,
Monsieur le Président, en l’assurance de ma considération respectueuse.