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Juge des tutelles du tribunal d'instance de _
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Fait à , le _
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur le juge des tutelles,
Par la présente lettre, j’ai l’honneur de solliciter la mise sous protection de _, .
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Restant à votre disposition pour tout renseignement supplémentaire, veuillez agréer Madame,
Monsieur le Juge, l'expression de mes sentiments respectueux.
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signature
Pièces jointes :
- Copie intégrale de l 'acte de naissance de la personne à protéger, de moins de 3 mois
- Copie recto-verso de la pièce d 'identité de la personne à protéger
- Copie recto-verso de la pièce d 'identité du demandeur
- Certificat médical circonstancié
- Justificatif du lien de parenté entre le requérant et la personne à protéger
- Copie de la pièce d 'identité et la copie de la domiciliation de la personne désireuse de remplir les fonctions de personne habilitée
- Lettres des membres de la famille acceptant cette nomination