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Juge des tutelles du tribunal d'instance de _
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Fait à , le _


Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur le juge des tutelles,

Par la présente lettre, j’ai l’honneur de solliciter la mise sous protection de _, .

Eaesent vestibulum lorem sit amet egestas imperdiet. Morbi viverra id lectus nec efficitur sque turpis. Mauris rutrum turpis ut metus pretium sagittis. Praesent tempor est a enim cursus porttitor ancidunt. Vi

Eorper. Etiam quis commodo risus, quis tristique turpis. Mauris rutrum turpis ut metus pretium sagit porem sit a

_n

Restant à votre disposition pour tout renseignement supplémentaire, veuillez agréer Madame, Monsieur le Juge, l'expression de mes sentiments respectueux.

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signature

Pièces jointes :

  • Copie intégrale de l 'acte de naissance de la personne à protéger, de moins de 3 mois
  • Copie recto-verso de la pièce d 'identité de la personne à protéger
  • Copie recto-verso de la pièce d 'identité du demandeur
  • Certificat médical circonstancié
  • Justificatif du lien de parenté entre le requérant et la personne à protéger
  • Copie de la pièce d 'identité et la copie de la domiciliation de la personne désireuse de remplir les fonctions de personne habilitée
  • Lettres des membres de la famille acceptant cette nomination