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Je soussigné déclare me désister du chèque n° ____ d'un montant de _ ( _ ), émis le et tiré sur la banque ____ dont je suis bénéficiaire.
Je m'engage à renoncer à tout recours au sujet de la provision de ce chèque.
En effet, ce chèque ____ .
Toutefois, je m'engage à vous le retourner et à ne pas le porter à l'encaissement ____ .
Je vous remercie de me renvoyer par courrier un nouveau chèque de même montant, et vous prie de recevoir mes sincères salutations.
signature