Demande de dispense d'adhésion au régime frais de santé

Progression :
0%

Accéder à votre document

En cas d'erreur, vous pourrez revenir au questionnaire autant de fois que vous le souhaitez pour modifier vos réponses. Vous pourrez également directement éditer le texte du document.

A remettre à l’employeur pour bénéficier d’une dispense

Demande de dispense d'adhésion au régime "frais de santé"
mis en place dans la société  ______
n

Je soussigné, ______   ______ , déclare avoir pris connaissance de la mise en place par la société ______  d'un régime frais de santé à adhésion obligatoire à effet du ______  pour l'ensemble du personnel.

Je demande à être dispensé de ce régime frais de santé mis en place dans l'entreprise pour le motif suivant :

Fait à  ______

Le  ______


Signature du salarié