Demande de dispense d'adhésion au régime frais de santé

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A remettre à l’employeur pour bénéficier d’une dispense

Demande de dispense d'adhésion au régime "frais de santé"
mis en place dans la société  ______
 

Je soussigné, ______   ______ , déclare avoir pris connaissance de la mise en place par la société ______  d'un régime frais de santé à adhésion obligatoire à effet du ______  pour l'ensemble du personnel.

Je demande à être dispensé de ce régime frais de santé mis en place dans l'entreprise pour le motif suivant :

Fait à  ______

Le  ______


Signature du salarié