Demande de dispense d'adhésion au régime frais de santé

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A remettre à l’employeur pour bénéficier d’une dispense

Demande de dispense d'adhésion au régime "frais de santé"
mis en place dans la société _

ong ipiscing eli e , déclare avoir pris connaissance de la mise en place par la société _ d'un régime frais de santé à adhésion obligatoire à effet du _ pour l'ensemble du personnel.



Fait à _ le _
signature